甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經過認真協(xié)商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對有關事宜達成如下協(xié)議：
一、包治內容
　　乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內對所患有的_________進行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規(guī)定時間內沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。
二、臨床治愈標準
　　乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者，治療后如有極少數的_________也視為臨床治愈。
三、甲方責任義務
　　　　1．根據乙方的病情，保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。
　　　　2．在治療期間專業(yè)人員指導乙方用藥，并進行全面的跟蹤服務，對乙方用藥期間內所出現(xiàn)的各種反應，做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。
　　　　3．乙方完成協(xié)議內治療后，甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩(wěn)定治療效果。乙方完成協(xié)議治療后將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產品享有終生優(yōu)惠。
四、乙方責任義務
　　　　1．乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業(yè)人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。
　　　　2．在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點接受專業(yè)人員的指導。
　　　　3．在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯(lián)系電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。
五、包治實施辦法
　　　　1．如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額購藥款，并返還乙方存放在甲方的全部資料。
　　　　2．如乙方為中重度患者，一般治療期為_________個月，即_________個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下用藥。
　　　　3．乙方以現(xiàn)金形式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負責定期檢查指導。
　　　　4．甲方保證乙方在規(guī)定的治療時間內，連續(xù)按規(guī)定藥量或在甲方專業(yè)人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。
六、付款及取藥
　　　　1．對中重度患者協(xié)議生效后，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少于_________個療程。
　　　　2．購買藥品時，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。
　　　　3．包治期滿后，乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優(yōu)惠。
七、協(xié)議的終止
　　　　1．甲、乙雙方協(xié)議期內完成治療后，達到本協(xié)議規(guī)定的臨床治愈標準，協(xié)議自然終止。
　　　　2．乙方在治療期間始終未達到協(xié)議臨床治愈標準，甲方退回乙方全部購藥費用后，協(xié)議自然終止。
　　　　3．治療期間內如產生嚴重的藥物反應，或其他原因被甲方專業(yè)人員確定乙方不適合繼續(xù)服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩余藥品，甲方應向乙方退回藥款，協(xié)議自然終止。
　　　　4．乙方未按本協(xié)議第四條1、2項規(guī)定執(zhí)行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權終止協(xié)議，并不予退回乙方的剩余藥物。
　　　　5．在協(xié)議期間內，發(fā)生不可抗拒原因，協(xié)議自然終止。
八、其它
　　　　1．本協(xié)議與甲、乙雙方達成的其它相關協(xié)議具有相同的法律效力。
　　　　2．本協(xié)議由消費者協(xié)會監(jiān)督實施。甲、乙雙方發(fā)生爭執(zhí)，本著友好協(xié)商解決，解決未果提交消費者協(xié)會仲裁。
　　　　3．本協(xié)議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。
　　　　4．本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經甲、乙雙方簽字后生效。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
代表（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日