為落實《_________》，加強_________區(qū)域內藥品監(jiān)督稽查工作的協(xié)查聯(lián)動，加大對跨省區(qū)制售假劣藥品、醫(yī)療器械違法活動的打擊力度，促進_________區(qū)域醫(yī)藥經濟持續(xù)健康發(fā)展，經各方協(xié)商一致，決定本著區(qū)域合作、協(xié)查聯(lián)動、信息共享、共同提高的宗旨，開展_________藥品監(jiān)督稽查合作，并就有關事項達成本協(xié)議。
第一條　在本協(xié)議框架內，_________各級食品藥品監(jiān)管稽查機構都是合作的參與者和執(zhí)行者，都有落實本協(xié)議所列各條款及_________食品藥品監(jiān)管合作聯(lián)席會議決定的有關事項的義務和權利。
第二條　_________食品藥品監(jiān)管稽查機構共同組成_________藥品監(jiān)督稽查合作委員會（以下簡稱委員會），由_________省區(qū)的省級食品藥品監(jiān)管稽查機構負責人輪流擔任主任委員。主任委員所在省區(qū)自動成為值勤省區(qū)。
　　確定主任委員原則上與承辦當年_________區(qū)域食品藥品監(jiān)管合作聯(lián)席會議的?。▍^(qū)）同步，其余_________省區(qū)的省級食品藥品監(jiān)管稽查機構負責人為副主任委員，_________各市、縣食品藥品監(jiān)管局稽查機構負責人為委員會成員。
第三條　建立委員會聯(lián)絡員制度。_________省區(qū)食品藥品監(jiān)管稽查機構分別指定1名總聯(lián)絡員并組成總聯(lián)絡員辦公室，日常工作依托委員會主任委員所在的?。▍^(qū)）食品藥品監(jiān)管局。各?。▍^(qū)）市、縣食品藥品監(jiān)管局的稽查機構負責人自動成為聯(lián)絡員并實行本轄區(qū)負責制，由總聯(lián)絡員負責_________?。▍^(qū)）聯(lián)絡員的日常管理。
第四條　省區(qū)之間的日常聯(lián)絡工作由總聯(lián)絡員負責，主要包括：及時通報聯(lián)絡員人事變動等信息；及時通報本區(qū)域的稽查執(zhí)法情況；及時協(xié)調跨省區(qū)的稽查執(zhí)法工作；完成委員會交辦的有關事項等。為提高區(qū)域稽查合作的效能，除跨省區(qū)查辦案件需向_________?。▍^(qū)）的總聯(lián)絡員局面?zhèn)浒竿猓魇^(qū)聯(lián)絡員之間可以直接溝通交流，及時核查通報有關情況。
第五條　建立_________省區(qū)案件協(xié)查聯(lián)動機制。_________省區(qū)實行統(tǒng)一的案件受理、接辦和轉辦制度，對于_________省區(qū)內發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械違法案件，舉報人可以就近向其中一個省級食品藥品監(jiān)管稽查機構舉報。受理舉報的單位無權處理的，應當及時把案件轉交給有關省區(qū)處理。對跨省區(qū)的案件協(xié)查，無論電函委托或直接派員調查等方式，有關省區(qū)均應給予密切配合、優(yōu)先安排，協(xié)查結果各自送上級總聯(lián)絡員書面?zhèn)浒浮?br />　　　?。ㄒ唬﹄姾袇f(xié)查的，應當在7個工作日內給予回復；
　　　?。ǘ┛h級以上食品藥品監(jiān)管稽查機構跨省區(qū)辦案的，經向其上級和調查對象所在地的總聯(lián)絡員備案后，可以向調查對象所在地的聯(lián)絡員提出協(xié)助，聯(lián)絡員所在稽查機構應予以密切配合，優(yōu)先提供人員、食宿、交通、技術、取證等方面的便利和幫助；
　　　?。ㄈπ枰?shù)毓矙C關配合的，協(xié)查方應當積極聯(lián)系并給予支持；
　　　?。ㄋ模︵徑∵吔缃尤赖目h市之間的稽查執(zhí)法，在緊急情況下，可以越界追蹤并要求當選聯(lián)絡員聯(lián)動協(xié)查；但查處案件后應及時將有關情況一并向雙方總聯(lián)絡員書面?zhèn)浒浮?br />　　　　（五）合作區(qū)域內的縣級以上食品藥品監(jiān)管稽查機構之間相關文件文書的送達工作，被委托方必須按委托方要求及時送達，并按時將回執(zhí)和結果反饋給委托方。
第六條　建立_________省區(qū)大案要案查處聯(lián)動機制。對在_________區(qū)域內涉及到跨省區(qū)并有可能造成嚴重危害或重大影響，需要緊急控制的藥品、醫(yī)療器械案件，應當立即啟動大案要案查處聯(lián)動機制。首發(fā)省區(qū)應當及時知會涉案省區(qū)的總聯(lián)絡員，涉案省區(qū)的總聯(lián)絡員應當立即通知各自的聯(lián)絡員展開調查，并應當及時將調查處理情況在區(qū)域內予以通報。
第七條　建立_________省區(qū)信息溝通機制。建立_________省區(qū)共享的稽查信息化數(shù)據(jù)庫，形成區(qū)域內協(xié)調、統(tǒng)一、規(guī)范的信息收集、整理、發(fā)布、儲存系統(tǒng)，及時溝通、交流、共享以下信息：
　　　　（一）各省區(qū)出臺的有關政策、地方性法規(guī)和規(guī)范性文件；
　　　?。ǘ└魇^(qū)稽查動態(tài)以及查處藥品、醫(yī)療器械重大違法案件的有關情況；
　　　?。ㄈ┧幤?、醫(yī)療器械監(jiān)督抽驗工作情況和質量公告等；
　　　?。ㄋ模┢渌嘘P信息。
第八條　委員會每年第四季度召開一次全體會議，由接任主任委員的單位負責召集、接待和主持。會議的主要內容是：總結當年藥品監(jiān)督稽查合作的情況；交流各自轄區(qū)的有關工作情況，研究分析工作動向；協(xié)調解決區(qū)域合作中出現(xiàn)的新情況、新問題；擬定下年度合作計劃、專項行動工作計劃及實施細節(jié)等。
　　每年召開全體會議前，接任主任委員的單位的總聯(lián)絡員應當召集各省區(qū)總聯(lián)絡員，提前商討和確定全體會議的主題及相關事項，協(xié)調組織籌備和接待工作。
　　委員會首次全體會議由_________省食品藥品監(jiān)管稽查機構承辦。
第九條　全體會議及日常工作有關的經費安排，按《_________》確定的原則執(zhí)行。
第十條　在_________食品藥品監(jiān)管合作框架內，本協(xié)議如需修改或增加內容，由各省區(qū)總聯(lián)絡員收集意見、綜合協(xié)調并提交所在單位審核后，送全體會議討論決定。
第十一條　本協(xié)議_________年_________月_________日于_________簽署。協(xié)議一式_________份，簽署各方各執(zhí)一份。
第十二條　各方代表簽字
　　_________。