編號：_________
┌─────┬────┬────┬──┬───┬─────┬─────┐
│　貨物名稱│起運(yùn)地　│到達(dá)地　│件數(shù)│重　量│核定意見　│　備　注　│
│　及規(guī)格　│　　　　│　　　　│　　│公斤　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┼─────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
├─┬───┴────┴────┴──┴───┼─────┼─────┤
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　托運(yùn)人　│　承運(yùn)人　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　簽章　　│　簽章　　│
│約│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│項(xiàng)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　年月日　│　年月日　│
└─┴────────────────────┴─────┴─────┘
附件1．應(yīng)列入本托運(yùn)計劃表的主要貨物是：
（1）重點(diǎn)工程及重點(diǎn)廠礦企業(yè)需運(yùn)輸?shù)呢浳锛爸攸c(diǎn)港、站集散的貨物；
（2）大宗貨物及一級易燃、易爆、劇毒、放射性物品及長大、笨重物品；
（3）季節(jié)性貨物和節(jié)日市場供應(yīng)的主要商品。
2．本表一式3份：①承運(yùn)人存查；②托運(yùn)人回執(zhí)；③調(diào)度留存。